急性心衰的治疗，强心药该何时使用？｜临床问答

提到心衰的治疗，大家耳熟能详的治疗方案无非就是强心、利尿、扩血管，但这个观点已经比较旧了，目前的观点认为是利尿、扩管、强心。其中，强心药的使用仍是比较值得讨论的问题，比如强心药的用药时机、用药剂量及治疗窗等，这些都是实实在在的临床问题。下面，我根据查到的资料和大家分享一下关于强心药使用的个人观点。

作者：氯化钾

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

首先，我们应了解强心药的分类及其作用机制和禁忌证，如表1。

表1 强心药的作用机制和禁忌证

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》 指出，根据是否存在淤血（分为湿和干）和外周组织低灌注情况（分为暖和冷）的临床表现，可将急性心衰患者分为4型：暖干冷干暖湿和冷湿。

表2 急性心衰的临床分型

指南同时建议根据急性心衰的分型进行药物治疗，在强心药的使用方面，也要根据临床分型来决定是否使用。

①暖干型：机体容量状态以及外周循环灌注可，不必使用强心药。

②暖湿型：首选扩血管药物以及利尿剂，可使用强心药。

③冷干型：机体低血容量状态，外周组织灌注低，首先进行扩容，如果未能纠正则使用正性肌力药。

④冷湿型：出现肺水肿，明显容量负荷过重并其外周灌注不足。如收缩压≥90 mmHg，则先用血管扩张药以及利尿剂，效果不佳时使用强心药；如收缩压＜90 mmHg，首选正性肌力药。

个人认为，病因对于药物治疗具有非常重要的指导意义，特别是对正性肌力药物。然而，当我们翻看第九版《内科学》教材时会发现，对于慢性心衰，病因治疗在药物治疗之前；但对于急性心衰，病因却被放到了最后，而且只进行了简单的描述——应根据条件适时对诱因及基本病因进行治疗。

下面我从急性心衰的病因寻找以及治疗方面简要谈谈自己的看法。

心律失常是心衰的病因、诱因之一，尤其是房颤伴快速心室率。由于洋地黄类药物的最佳使用指征是快速房颤/房扑伴收缩性心力衰竭，所以此类患者使用正性肌力药就能很好地控制心律，治疗心衰。

当患者表现为慢性肾功能不全（CKD 5期），既往并无明显心脏病基础，并处于明显湿冷状态时，我们是否要使用正性肌力药呢？答案是否定的。这类患者由于CKD 5期，体内大量体液潴留会导致容量负荷过重，从而导致急性心衰的发生。此时首选的治疗方法是持续床边连续肾脏替代疗法（CRRT），治疗方案中并不包括强心药。

因此，对于急性心衰患者而言，明确病因、针对病因进行治疗很有必要。

参考文献：

[1] 葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学（第九版）[M]. 人民卫生出版社, 2018.

[2] 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.