下面介绍祛风湿药的第二节，祛风湿清热药。这一节的药物它既是祛风湿的药物，而且同时又是清热的药物。作为一个祛风湿药，是它最基本的功效，也是用于风湿痹证。前面我们曾经谈到，风湿痹证里面有一种情况，比如说它出现了关节红肿疼痛，它感受的就是湿热邪气，有的是风寒郁而化热，也可能出现风湿热痹。这一类的药物因为药性偏于寒凉，就适合于这样的一种风湿痹证。所以在临床上主要是用于风湿热痹的，表现为关节红肿热痛的这样一种情况。其中有的药它的祛风湿作用，或者说祛风湿止痛，或者通经络的作用，在祛风湿药当中还比较强，这样的一些药虽然它偏于寒性，所以在临床应用的时候往往和一些温性的祛风湿药配伍在一起，对于风寒痹证也普遍的使用。所以我们这一节的祛风湿药，从理论上来讲，它更加适合于风湿热痹，但其中有的作用比较强的，经常和我们第一节的药物同用，所以在寒证的痹证当中经常出现，这个是需要注意的。作为一个清热药，这一节的药物的清热作用往往都不很强。一般认为在我们这一节的药当中，苦寒性质最强的就是第一味药防己，防己在这一节里面苦寒性质最强，但它没有把它作为清热药使用，前人往往是从它的不良反应，它容易苦寒伤胃，服用了以后往往有的就出现食欲不振，或者恶心，甚至严重的有呕吐这样的一些（症状）。它是从不良反应当中觉得它容易出现苦寒药的这些不良后果，所以强调它的苦寒性最强，并不是说它的清热作用在这一类药当中最好。这一节也有的药，比如说我们不要求的像桑枝这些（药），它根本没有清热作用，它药性非常平和，只是微微偏于寒性。那么剩下来的药很多都兼有清热解毒作用，这些清热解毒作用和真正的清热解毒药，就是我们前面学过的那这一类的药对热毒证的治疗作用就明显要逊色得多。所以也可以用于疮痈肿痛这些，但实际上在临床当中选祛风湿清热药这当中的药来清热解毒治疮痈的，可能是比较偶然，或者比较罕见，或者有其他一些因素，比如说兼顾了其他的功效，我们才会（考虑）。所以这一类的药，只是功效里面有（这些作用），不常用。这一类的药它祛风湿，它除湿的作用强又能清热，可能在对有些湿热病证还经常使用。所以这一类药物的基本功效呢，就是说前面刚讲的，一个是祛风湿，是以热痹为主，作用强的，配伍的情况下也可以用于寒痹；第二，多数兼有清热作用，这个清热作用和典型的清热药相比较，临床应用受到很多限制，不常用，有的时候在湿热病证当中，有一部分药还是比较常用。所以这一类药的功效主治就作这么一个简单的了解。这一类药的性味当然就是辛、苦、寒的，这个辛也是祛风；苦就包括了燥湿，也包括了清泄，也包括了清热药的特征，这样子概括出来的。
防己
这一类药的第一味防己，防己它的药材来源有两个不同的品种：第一个品种就是来源于防己科的防己，这个一般称为粉防己，粉质比较重；另一种药材来自于马兜铃科的，一般称为木防己。这两个药在传统都作为同一个药，作为防己使用。但是现在《药典》要求逐步地把两个品种，分别作为两个不同的药物，已经把它分开了。但是我们现在在中药上，由于临床医生在使用的时候，可能并没有这样子把两个药分得很清楚，所以我们还是作为同一种药物来介绍。
防己作为一个祛风湿药，首先它是一个苦寒的（药）。就它单味药而言，它适合于风湿热痹，这是结合到它这个药性。但实际上这个药祛风湿的作用是在祛风湿的药当中，相对来讲，都是比较强的，而且止痛效果也比较好。所以在很多治疗风湿寒痹方当中它和前面的比如说独活、羌活，或者防风这样的一些药，或者和乌头，或者后面要学的补肝健筋骨的祛风湿药五加皮，这些都常常（合）用。这个配伍在很多方里面都出现。所以这个药实际上是应用非常普遍的一个祛风湿药。那之所以应用比较普遍，就是它祛风湿和止痛的效果同样的都比较强。这个药作为一个止痛药，除了风湿痹痛，经常还用于治疗牙痛，因为牙痛很多是胃火盛，本身这个防己也有比较好的清热作用。说它作用于肾经，那牙痛往往除了胃，与肾也有关系。所以常常配伍一些清胃热的药物，比如前面学的石膏、升麻，把它（用于）治疗牙龈红肿疼痛。尤其近年来常常用于肝阳或者肝火的头痛，用它来止痛。因为近年研究，不管粉防己或者木防己，发现都有一定的降血压的作用。这个肝阳、肝火上亢呢，很多是与高血压有关的。在这样的患者当中，其实它就把传统和现在研究结合起来再考虑。那么传统认为它肝火亢旺，肝阳亢旺，本身它就是一个苦寒清降，而且清降性比较强的止痛药。从中医药理论来说，对于这种证候它可以使用。现在认为它是高血压所引起的一些临床症状，通过它来降血压。所以在当代一些名医的方当中，在治肝阳、肝火的头痛当中用防己的这个比例，比古代古方里面增加了很多，实际上这里面取它的也主要是一个止痛的作用。还有其他的一些疼痛证，甚至于外伤的活血化瘀（方也用）。所以我们书上在这个此外里面，一个是说明了防己的止痛作用在不断的扩大，另外也是要告诉同学们，这个止痛是可以和祛风湿区别开来的。也就是前面我们上一节课讲的，凡是称有止痛的祛风湿药，它不是通过祛风湿来间接的收到止痛的效果，更主要的是它对疼痛有直接的针对性，防己就是这样的一种情况。比如有的在手术以后的疼痛，也有用防己来缓解疼痛的，把它作为止痛的药物。另外这个药能够利水退肿，有利尿的作用，所以从张仲景的时代开始，就把它用来治疗水肿。结合到它的药性（是）苦寒的，所以它的最佳的主治是湿热水肿，湿热壅滞，水湿泛溢肌肤引起的水肿胀满，小便不利。由于它有比较明显的利尿作用，所以有的不是湿热水肿，比如说是脾气虚衰，气虚的水肿，脾虚的水肿，那么这样的水肿，首先应该健脾补气，才是正确的治法，加上一点防己，可以增强利尿的效果。所以从张仲景开始，对于一些脾气亏虚的水肿，在（方）里面把防己作为一个比较次要的辅助补脾的（药），尤其像补气健脾我们今后要学像黄芪、白术这样一些药，本身是补气健脾的药，又是利尿退肿的药，这个就是对于这一种证型的水肿那就是最好的药。里面有的时候也开始配伍防己，这是张仲景的经验。只是说明它对于脾虚的气虚的水肿它可以使用，可以作为一个辅助。但不能错误的理解为，这个防己长于治疗脾气虚或者脾虚的水肿，因为我们过去在很多中药著作里面，在介绍防己利水退肿的时候，本品可以有利水退肿作用，可以治疗水肿，如与黄芪配伍，治疗什么水肿，如张仲景的这个黄芪防己汤。那就给人一种错觉，好像防己只是在这种情况下使用，那这样子就出了偏差。其实防己它首先适合的是湿热水肿，这个才是它最主要的应用范围。这方面过去强调不够，过多的就以张仲景的黄芪防己汤，来阐述这个药物在水肿方面的应用，就没有明白，那是可以应用的，但不是它的最佳的应用。所以我们现在这个书上，首先就强调它治疗的是湿热证，然后才说它对于气虚的，阳气亏衰的它可以用，所以这个就是应用二。这是防己三个功效和它相应的主治。它这个个性特征除了祛风湿有寒性这一点比较稍重要一点，其他都很一般，所以（是）很容易记的一个药。这个是我们学习以来要强调的第一味药，要搞清药材和它的品种来源的关系，就是不同的防己来源于不同的科属，它们的功用有明显的差异。我们在用法用量里面，就谈到了唐代的《本草拾遗》，陈藏器在唐代就提出来了，汉防己主水气，木防己主风气。就在这个基础上，后来的人就说这个汉防己长于利水消肿，木防己长于祛风止痛，这个沿习到现在。其实根据现在的临床来观察，汉防己祛风湿止痛的作用仍然很强，也是一个祛风湿止痛常用的主流的品种，但是它的利尿退肿的作用比木防己好。如果用于湿热水肿或者其他水肿，应当选用汉防己，这一点是完全可靠的，前人是从这个方面来强调。木防己相对来说，它本身也有一定的利尿作用，但是利尿作用不理想，所以它就偏于治疗风湿痹痛，所以就认为主风气。这样子来理解才比较合理。汉防己每一种功效都很强，尤其是利尿退肿是木防己所赶不上的，远远赶不上的。近年的用药发现，木防己因为它来源于马兜铃科，也是因为含有马兜铃酸的原因，也是存在了潜在的不良反应，尤其是造成了肾功能的损伤，这个在最近一二十年以来，发生了木防己造成肾功损伤的也不少。那么这个原因呢，就是曾经一度的比较风行，在一些所谓的减肥的药当中用防己。其实在一些减肥的药当中用防己，那是一个暂时的现象，一方面利用它的利尿作用，每天小便增加，比如说每天多排掉了500克的小便，好像有的人觉得，是啊，你看我的体重又少掉了一斤。其实利掉的只是水，这个水很容易又停积下来，所以它并不是一个真正是从根本上来解决了减肥的问题。另外防己苦寒伤胃的性质比较强，很多人用了比较大的剂量的防己就食欲不振，本来吃得也少了，排的尿也多了，在短期的时候好像是体重降低了。所以这样子就在一些产品当中还比较风行，而且这种产品有的还销到了比如说欧洲，这样子，里面都含有防己。但是由于在药材当中，现在汉防己的资源越来越少，市场上包括我们很多省区的正规的药材公司销售的防己，主要都不是粉防己，都很少。那么在市场上大量见到的是木防己，本来这一类所谓的减肥的方，最初研制的时候它是用的粉防己。所以在做一些药理学的研究的时候，它还是相对比较安全的，但是在生产过程当中，有的厂家由于汉防己的购买比较困难，加上价格这样的一些因素。据我所知，有不少当年的这些产品就用木防己来代替。代替它是用的汉防己的量，又是按照汉防己的苦寒和它的利水消肿，用木防己不但效果降低，而且出现了肝肾，尤其是肾功能的损伤，减肥产品造成肾功损伤（是）里面含木防己的，最早还是从欧洲这样子反馈回来，那后来才引起了重视。所以在目前的这种产品当中在逐步的，不管汉防己，木防己可能使用的都基本上没有了。或者有，都是非常少，很罕见。所以这个就是提示同学们使用防己的时候要搞清品种，木防己一定要小心使用，量不要大，使用的时间不要长，这样子才避免造成对肾脏的毒害。这是关于防己的情况，也是这一节的重要的药。
秦艽
另外这一节重要的第二个药，就是下面的秦艽。秦艽的秦是与产地有关，就是它主产在甘肃、陕西这一带，产量比较多一些，这个与当时的秦，我们后面讲当归还要提到，秦地，与产地（有关）。这个艽就是说它这种龙胆科的这种植物，它的根都是扭曲的，那里面根的纤维，不是直的，弯曲的。尤其是其中一种麻花秦艽，那个扭曲就像那个麻花状，我们那个食品当中（的麻花）。所以在古代这个秦艽，也叫艽，最早写一个草字头，一个纠纷的纠的半边，没有丝字旁那半边，草字头一个纠纷的纠。在《新修本草》里面就把这个写成纠纷的纠，那好像它根里面那个纤维纠缠在一起，纠结在一起。从药材的形状，那样来的，但现在一般都不用那些名称了。现在这样子写，它是从艽那种字把它变化过来的，但是现在读音就读艽[jiao]了，而不再读艽[jiu]。
这个药作为一个祛风湿药，也是和防己一样，它是一个偏于苦寒的，虽然它的苦寒的性质不如防己，但是它也是比较适合于风湿热痹，这个是从单味药而言，湿热痹证更加适合。由于这个药它的寒性不强，所以我们写的是微寒，加上止痛和通经络，尤其是舒筋活络，这方面的作用都是比较好的。所以在风湿痹证当中的应用，比前面的防己还要广泛。比如说《医学心悟》，清代的（书中有）一个蠲痹汤，我们在这个156页的第四行，里面秦艽就是常常和羌活这些一起广泛的用于很多的痹证。这个蠲痹就是祛风湿的意思，蠲就有祛除的意思，就等于祛风湿。这个方在原方的加减变化当中，就是说比如说风盛的，那就以羌活这些药物为主，常常治疗风邪偏盛的加防风；寒邪盛的，可以加附子；湿邪偏盛的可以加防己、萆薢，这个后面要讲，薏苡仁，这些都是长于除湿的；湿热痹证就不用里面的肉桂，加黄柏这一类清热燥湿药，这是原方说的这个加减化裁。以这个方的例子就说明这个秦艽，在痹证当中什么证型的它通过配伍都非常常用。所以在一些本草文献里面，就说这个秦艽治疗风湿痹证，无问寒热新久，也就是说偏于寒的，这个行痹、痛痹、着痹，它同样的广泛使用，因为它祛风湿的效果加上止痛和舒筋活络的效果都比较好，湿热痹证就更不需说了，是它本身一个优势。而且前人还有一个说法，就是说秦艽是风药当中之润剂，这个也有人说风家的润药。也就是说它不容易耗伤津液，这个是相对而言。前人把它认为是风家润药，这个祛风湿的药本身就有一定的燥性，要能燥才能够除湿，那苦也燥，本身它是燥的。因为秦艽常常和羌活、独活、细辛这些药在同一个方里面使用，它是和那一些药比较，它的温燥性明显的不及，所以才有这样一个结论。这个结论对于我们现在的祛风湿药，尤其是比如我们在祛风湿清热药这个秦艽以后要讲的，什么络石藤、豨莶草，甚至于桑枝这些比较，那么秦艽风药当中的润剂可能就不能成立，可能它的燥性就比桑枝、比络石藤这些还要强一些。所以这个参照物不同，前人在谈这个话的时候，他有它特定的所指。在中药里面很多问题都是这样的，我们看见一个说法的时候，一定要尽量去挖掘，去琢磨，通过这个医家，这个本草学家的学术观点，他为什么有这个结论？他是在怎样的情况下来提出的？但是我们现在很多人不注意这样的，比如我们今后在讲这个补虚药的时候，那很多人都成了顺口溜，比如说善补阳者必于阴中求阳，善补阴者必于阳中求阴，好像什么地方都能用。张景岳的本意不是那样的，我们讲的时候再说，现在谁用补阴药的时候再加点温燥的补阳药，比如说治疗肾阴虚，阴虚火旺，用知柏地黄汤，难道还要去加一点干姜、附子？或者加一点什么淫羊藿，不可能。不是说必于（这样）阳中求阴，实际上张景岳的这个阴阳是从气血，是从精血，是从功能和物质这个角度，物质的生成要丰富，那么功能一定要健旺，必于阳中求阴。并不是说现在你用补阴药简单的加一点温燥的补阳药在里面，就没有理解张景岳的本意，他的原意。如果你把张景岳的原著你好好的读一下，张景岳这个分阴阳，他就是说这个比如说以精血分阴阳，以精气分阴阳，那么精是属阴的，气是属阳的，那么这个阴阳不可分。在这种情况下，那么善补阳者必须于阴中求阳，善补阴者必于阳中求阴。另外他同时又指出了以寒热分阴阳，阴阳不可混，这个时候是水火不相容的，这个阴阳是不可混的。那么我们现在的补阴药和补阳药，不是以这个精气分阴阳，而是以寒热分阴阳。那么他在以精气分阴阳当中的结论，我们现在把它用在了以寒热分阴阳。寒热分阴阳，张景岳本人就说是不可混的。所以这个都是读书的时候不求甚解。那我们在有的中药书，本草学里面什么药善走，什么药善守，那它一定是有前提的，不是这个药和任何药对照它都善走、善守。所以有的人学本草以后老是觉得迷惑不解，比如说谈这个附子、干姜，在这个人的里面说附子善走，那个人的本草又说附子善守，过去有的人就问我，张老师究竟这个附子是善走还是善守？我说两种说法都对，前提、参照物不一样。因为前人说这个附子善走就是说它作用的部位很广泛，它和干姜对比，干姜是守中的，它主要作用于中焦，附子通行十二经，它到处都能去，这样子相比，那么附子就是善走的，干姜就是善守的。那么反过来有的人是从发挥药效的时间和维持的时间的长短，干姜发挥的温阳或者就是治疗亡阳来得很快，这个时间维持得很短暂；附子好像发生的温里作用很缓慢，很长的一个时间才能产生疗效，但一旦产生疗效维持得很久，他从这个药效学的时间的长短，附子就善守，干姜就善走。有的医家又是姜和附子有没有发散作用，有发散的那就是善走的，没有发散的就善守的。那么姜能发散，姜就善走，附子没有发散的作用，那么它就是守的。所以这个在明清的本草学家，讲这个附子、干姜，讲走的，讲守的都有，但是你仔细去读他们的书的时候，每一个人他的前提都是不一样。所以中药像这一类的结论，任何一句话都可以找到前提，找出了前提你才是真正懂了。你没有找出前提，对这句话你是囫囵吞枣，那就乱用。所以这个是关于风药当中的润剂，或者风家润药（的理解）。比如说前面的防风也认为它风药润剂，防风是和羌活这一类比，防风就不容易温燥，不那么温燥，不容易耗伤津液。那如果防风和秦艽来比，那么可能秦艽就更加是润剂，防风相对而言就不是了。所以这个就是参照物的问题。所以秦艽因为有这样的一些说法，不外乎就是说明一个问题，前人在把它作为祛风湿药使用的时候，不管证型，关键在配伍，寒热虚实（均用）。就是有的书上说的，不问寒热新久，新就是痹证刚刚开始，是实证的，有的可能是风邪比较偏盛的。久那么可能肝肾亏虚，兼有筋骨痿软，照样秦艽可以使用。它耗伤津血的作用，不良反应不是很严重。所以总的一句话，秦艽是临床常用的祛风湿药。另外秦艽的通经络，也就是舒筋活络和我们昨天讲的白花蛇这一类是一样（的），除了风湿痹证，还经常用于中风后遗症，尤其是在古代，治疗中风的方当中用秦艽的相当多，在里面也不是作为祛风湿药。比如今后大家学的什么大秦艽汤，或者这一类的，甚至于有些典型用来补肝肾，最后用来治疗中风后遗症的方当中，在补虚的同时加一点秦艽，那也是用的这个作用。另外秦艽的止痛和防己一样，也是其他很多疼痛证，包括牙痛、外伤疼痛都有使用的。秦艽的功效比较多，另外能够清湿热，有的说它清热除湿，或者清除湿热，在临床上很多湿热证，湿热黄疸、湿热疮疹可以用。而且临床上有用秦艽治疗黄疸单用，而收到了明显效果的这种报导。更多的是把它和我们前面学的大黄、栀子，后面要学的茵陈蒿，或者前面的龙胆草，等等这些（药）配伍的情况下使用。就把它作为一个利湿退黄的药，主要用它来清湿热，所以很多湿热证可以用。最后一个退虚热，我们前面清热药第五节讲了，所以很多退虚热的方用秦艽就是取的这个功效，当然也需要配伍补阴的药，因为这个阴虚内热证它根本的原因在于阴虚。秦艽很类似于胡黄连，它又能除湿热，又能够治疗阴虚发热，所以尤其是阴虚发热兼有湿热内阻这种情况，胡黄连和秦艽都是首先要考虑的药。这是这一节当中比较常用、比较重要的两个药。
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